矯正治療的材料及方法     廖炯琳

             中華民國齒顎矯正學會專科醫師

             恆美牙醫診所/廖炯琳齒顎矯正專科

 

隨著矯正材料的進步,矯正治療的方法愈來愈簡化,而矯正治療的品質也愈來愈提昇。從最初的全口環套(band)裝置演化為現在的全口黏著(bond)裝置;由最初的標準矯正線支架(standard bracket)演變出直線式矯正裝置(straight wire appliance)可供選擇;隨著成人矯正治療的風行,透明的矯正器也應運而生,包括樹脂(resin)與陶瓷(ceramic)兩種材質。另外,黏著於舌側的舌側矯正器(lingual bracket)更能達成隱形矯正治療,只是技術門檻較高;近來,更有利用電腦科技模擬矯正治療中齒列變化而做出一系列透明模托(Invisalign),但目前在台灣尚未正式上市,且成本仍居高不下。

除了矯正裝置本身的演進,提供力量來源的矯正線也由最初的黃金線材演進出不袗合金、鈷鉻(Co-Cr)合金、鈦鉬合金(TMA)及鎳鈦(NiTi)合金等線材。線材的進步使矯正患者的舒適度大幅提高,也使矯正治療的進度更快,控制更理想。

在錨定(anchorage)的控制上,除了傳統的帽套(headgear)外,近年來更有迷你骨釘及骨板(miniscrew & miniplate)增強錨定的控制,不需要依靠患者的合作。這對矯正醫師來說,無異增加了一大利器。

至於活動矯正裝置,包括各種功能性矯正裝置,在混合齒列期也都各有其適應症。如果使用得宜,而患者又能合作,不但可以得到預期的效果,又能縮短固定矯正裝置的使用時間。

如果遇到無法合作配戴口內橡皮筋或活動式的功能性矯正裝置的患者,可以選用固定式的功能性矯正裝置(如Herbst applianceJasper jumperBite fixerForsusTwin-Force等)。

但在骨性第三級不正咬合(skeletal Class III malocclusion)使用的骨骼矯正裝置,如頦托(Chin cap)及面罩(face mask),效果尚未得到一致的認同。

以下謹就我們一般最常使用的固定矯正裝置(fixed appliance)來說明矯正治療的進行。首先,在矯正檢查之後,確定診斷及治療計劃。並在裝置矯正器前,完成牙周病或補牙等必需的處理。矯正器的黏著位置應依該矯正器之設計理念仔細定位,以達到最理想的效果。筆者一般定位的方式是先將大臼齒套上預先點焊好大臼齒頰側管(buccal tube)的環套,之後以邊緣嵴(marginal ridge)齊平為參考,決定小臼齒矯正線支架凹槽(bracket slot)之位置。至於前牙,則以牙齒切端之相關關係決定矯正線支架凹槽的位置。由上顎門齒、側門齒至犬齒的切端至矯正線支架凹槽的距離,依序為XX-0.5X+0.5mm。而下顎門齒與側門齒,切端至矯正線支架凹槽的距離同為X mm,下顎犬齒則為X+0.5mm。在大部份的病例中,X4;牙齒較大的病例,X可能增加到4.5;牙齒較小者,X可能減少為3.5

準確黏著矯正線支架之後,一般需要選擇較軟的矯正線,才能放入排列並不整齊的矯正線支架中。這條用來初期排整的矯正線,除了要軟以外,還要有足夠的彈性,才能回復到理想的牙弓形狀。因此具有形狀記憶的鎳鈦(NiTi)合金是大家常用的初期排整矯正線。如果齒列較亂而鎳鈦合金線仍難以置入,可以考慮加入微量銅元素的熱感應鎳鈦合金線(Thermal-active NiTi archwire),力量更輕而持久。

在初期排整的過程中,常因矯正線及矯正力量位於唇側,加上直線式矯正裝置預設的遠心牙根角度(distal root angulation),而使得前牙的牙冠向外翻出。如果事先考慮到這個因素,只需利用後牙以結紮線綁住犬齒(lace back),便能輕鬆避免,並有助於在排整期間關閉拔牙空間,縮短治療時間。

初期排整之後,開始控制垂直覆蓋(over bite)。如果原本是深咬的病例,在上顎的不袗角線上彎入補償性曲線(compensating curve),而在下顎使用反史畢氏曲線的鎳鈦線(reverse curve of Spee NiTi archwire)或在不袗角線上彎入反史畢氏曲線,以打開咬合深度。

經過初期排整及控制咬合深度之後,開始進入空間關閉的階段。筆者較習於使用滑動機制(sliding mechanics)來關閉空間。在已打開咬合深度的不袗線上,將前牙以結紮線連續結紮,再以彈性鏈(elastic chain)將前、後牙對拉,以每個月關閉1mm左右的速度關閉空間。有時滑動機制因有摩擦力的因素較難掌握,如有空間關閉不順的狀況達二個月,筆者就會改用線圈機制(loop mechanics)來關閉空間。空間關閉的工作主線上也都彎有補償性曲線及反史畢氏曲線,以避免空間關閉時,又加深了咬合深度。

在空間關閉時期,除了注意空間順利關閉與否,尚需注意中線及上、下齒列咬合關係,看是否需增加使用各種不同組合的顎間橡皮筋(interarch elastics)。另外,錨定的控制也在此時需要注意評估,看是否需加用帽套或骨釘、骨板。而門牙的齒軸變化情形及拔牙空隙兩旁的牙根平行度也都需仔細觀察。

空間關閉後,進入細部調整期。此時應注意每一顆牙齒的相關位置是否達到理想,包括牙冠的頰舌側位置、傾斜角度與牙根的頰舌側位置。上、下齒列的咬合關係是否正常,包括水平覆蓋(overjet)、垂直覆蓋(overbite)、頰側水平覆蓋(buccal overjet)、大臼齒關係(molar relationship)、犬齒關係(canine relationship)等….。另外,齒列中線的一致及牙齦線(gingival line)的合諧也都對治療完成的美觀有很大的影響,應該在治療即將結束前特別注意。

當一切就緒準備拆除矯正器時,可先拆除環套,讓環套所佔的齒間空隙自動消除。如果齒間空隙並未順利自動消除,此時可考慮再黏著矯正線支架來關閉殘餘的些微空間。因此一期間亦可併用顎間上、下橡皮筋(up-and-down elastics),增進上、下對咬的密合度。

矯正器拆除之後,應將牙齒表面的黏著劑清理乾淨。之後立刻印模,以製作維持器。初期請患者盡量全天配戴,待較穩定之後,再漸次縮短配戴時間。

接下來,就以幾個典型的矯正病例供各位醫師參考上述的臨床操作步驟。

 

病例一、Class I, sever crowding, extraction case, moderate anchorage

  

                            

  

 

圖一、Class Isevere crowding的病例在拔牙後裝上矯正器,先以.016’’NiTi進行初期的leveling & aligning,並加上lace back避免前牙外翻。初期排整之後,如下顎牙弓之curve of Spee較深,可使用.016”x .022”reverse curve NiTi進行整平。等curve of Spee整平,over bite打開,便可換上.016”x .022”SS。這組archwire上彎有些許的reverse curve,以避免將來空間關閉時overbite加深。換線之後一個月,等齒列與archwire達成passive的關係,便將前牙以ligature wirefigure -8- fixation,再以elastic chainmolar hook連結至前牙,以sliding mechanics關閉空間。最後再切線,只留anterior segment,在後牙以up -and- down finishing elastics進行occlusal settling之後,便可拆除所有的矯正裝置,大功告成。

 

 

 

病例二、Class I, bimaxillary dentoalveolar protrusion, extraction case, moderate anchorage

  

  

  

 

圖二、Class Ibimaxillary dentoalveolar protrusion的病例,如果患者仍有生長的潛力,那麼只要在拔牙後,以後牙將前牙向後拉,便可得到不錯的改善。在本例中,上、下牙弓的第一條線都是 .016”NiTi,因原來的排列也並不太亂,所以1~2個月後,即可換為 .016”x .022”SS。上、下弓線都彎有reverse curve,並在heat treatment之後置入。等一個月後,開始以elastic chain前後對拉,使用sliding mechanics來關閉空間。一個月約可關閉1 mm的空間,六個月後,空間完全關閉。等三個月的時間,以利tissue remodeling,之後再切線,拉finishing elastics,二週後即拆除矯正裝置。

 

 

 

 

病例三、Class I, crowding, nonextraction case

  

  

  

    

圖三、如果只是齒列擁擠而外觀並不外突,盡量考慮以不拔牙治療。在齒列較擁擠而又沒有拔牙空間的情況下,初期排整時可以考慮較柔軟的thermal-active NiTi arch wire。在本病例中,上顎牙弓第一條線是 .016”x .022” thermal NiTi,而下顎牙弓的第一條線是 .016” thermal NiTi,主要原因是下顎牙弓的排列不整較嚴重,無法置入角線。否則,在此類的不拔牙病例以柔軟的角線來進行initial torque是較有利的。至於在下顎牙弓initial bonding時造成的disocclusion,主要是因為下顎第二大臼齒較向舌側傾鈄,導致預焊在環套上的頰側管造成干擾。筆者主張依其正常位置放置,靠archwire開始改善齒列對咬關係,通常干擾在一個月左右即告解除。此後,依排整進度,上、下顎牙弓依序換入 .016”x .022” reverse curve NiTi.016”x .022”SS,以整平curve of Spee,打開overbite。最後,參考midlinemolar relationship,請病人使用midline elastics及左側的Class II elastics。等中線對正便切線,改拉finishing elastics,二週後便拆除矯正裝置。由於原本亂得較嚴重,因此增加fixed lingual retainer的使用。

                                                    

病例四、Class II, crowding, nonextraction case, extraoral traction

  

  

  

  

圖四、混合齒列期的空間不足及前牙排列不整,如外觀不致太前突,而患者及家長又希望能夠不拔牙治療,那麼可以考慮面弓及頸帶(facebow & neck strap)加上下顎舌側弧線(lingual arch)的處理。一般使用3~6個月,上顎牙弓可獲得4~6 mm的空間;而下顎牙弓也由於E space的保全,使前牙的擁擠稍為緩解。此時再開始bonding,以 .016”NiTi排整後,再換入 .016”x .022”SS更精確地調整牙齒位置。維持一段時間以增進穩定性之後,便可拆除矯正器。但這樣的病例應特別注意是否由於第一大臼齒後退而造成第二大臼齒與智齒的過度擁擠,如有需要應考慮後牙的拔除,以免前牙在後牙萌發時再度擁擠。

 

 

 

 

病例五、Class II, protrusion, extraction, maximal anchorage, miniscrew

  

  

  

  

圖五、Class IIprotrusion的病例也是門診中常見的,拔牙之後開始裝置矯正器。經過 .016”NiTi初步整平後,上顎換入 .016”x .022”SS,並植入mini-implantclosed coil spring將前牙做maximal retraction。下顎則換入 .016”x .022”reverse curve NiTi以打開overbite。藉由mini-implant的使用,不必配戴帽套也不必使用Class II elastics,便可以達成Class II Correction,而外觀也得到明顯的改善。

 

 

 

 

 

 

    

病例六、Class II, protrusion, extraction, maximal anchorage, miniscrew

  

  

  

  

  

  

 

圖六、嚴重Crowding造成high canine的病例在門診時有所見,加上外觀也較外突,通常會選擇拔牙治療。在本病例中,由於右側咬合較偏Class II關係,而左側咬合較接近Class I關係,因此右側拔了上45,而左側拔了上44。依照一般典型的mechanics處理, .016”NiTilace back,接著換入 .016”x.022”SS一個月後開始前後對拉,5個月後空間完全關閉。雖然請患者使用Class II elasticsvertical elastics,但overjet仍較大而overbite也較淺,偏Class II關係,且上顎中線向左偏移約1mm。在右上植入一支mini-implant並用closed coil spring向後拉。中線改正後,overjet仍較大,於是在左上也植入一支mini-implant,兩側對稱地以coil spring向後位,並以vertical elastics增加overbite。一個月後,達成理想的overjetoverbite,便切線、拉finishing elastics完成final settling之後,隨即拆除矯正器。

 

病例七、Class III, nonextraction, nonsurgical, compromised treatment

  

  

  

 

圖七、Class III戽斗的病人在門診中為數不少,有些程度較嚴重的病例可能需考慮合併手術治療。但也有許多需要手術治療的病例希望單純以矯正治療盡量處理,改善咬合為主要目標。面對這類的患者,筆者會事先告知,咬合及嘴唇的輪廓會有改善,但下顎較長的外觀則無法改善。如果真的介意下顎較長的外觀,就必需考慮合併正顎手術來治療。幾經討論,本病例決定不手術也不拔牙的方式來進行矯正治療。在裝置矯正器之後,上、下牙弓都放置了可彎折的.016”x.022”LH NiTiLow Hysteresis NiTi)。再以short ClassIII elastics來改正anterior crossbite,並在lower archwire於側門牙之後的每二顆牙齒間夾gable bend,以較簡單的方式模擬MEAWMultiloop Edgewise Archwiretechniqueforce system。結果前牙錯咬順利改正,而咬合也接近Class I,拆除矯正器後的外觀改善也令患者感覺有不錯的效果。

 

病例八、Class III, extraction, nonsurgical, compromised treatment

  

  

  

  

                                      

圖八、如果前牙錯咬的程度更大或希望嘴唇外觀可以後退較多一些,可以考慮以拔牙的方式來治療,在本例中是拔除下顎二個第二小臼齒。在以 .016”NiTi排整之後,上顎換入 .016”x .022”SS,以提供拉Class III elastics時的anchorage。下顎則進入 .017”x .025”SS,並於拔牙處彎折了Bull loop,以關閉空間。同時請患者使用Class III elastics1/46 0z),以幫忙lower anteriors retraction。等前牙錯咬改正,犬齒達成Class I的關係,下顎以 .018”x .025”NiTi重新整平之後,再改用sliding mechanics關閉剩餘空間。最後molar relationshipClass IIIcanine relationshipClass I,下唇也因下顎拔牙而向內收,使戽斗的樣子較不明顯。